2021醫(yī)保談判在即，準(zhǔn)入談判轉(zhuǎn)向三大“新重心”
一年一度的國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整在即。9月28日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于2021年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄專(zhuān)家評(píng)審階段性結(jié)果查詢的公告》。隨著專(zhuān)家評(píng)審階段工作的結(jié)束，新一輪醫(yī)保目錄調(diào)整將進(jìn)入談判階段。經(jīng)歷2017-2020年的數(shù)次醫(yī)保藥品準(zhǔn)入談判，政府與產(chǎn)業(yè)在互動(dòng)的過(guò)程中彼此熟稔了對(duì)方的預(yù)期。在過(guò)去幾年的迭代后，創(chuàng)新藥品市場(chǎng)準(zhǔn)入流程也大體固定下來(lái)：藥品談判以臨床價(jià)值和醫(yī)保支付能力作為依據(jù)，結(jié)合國(guó)際參考價(jià)格和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、多準(zhǔn)則決策等定量評(píng)價(jià)方法，公開(kāi)透明地將療效價(jià)值高、成本效益相比目錄內(nèi)品種具有優(yōu)勢(shì)、且醫(yī)保基金預(yù)算沖擊在可承受范圍的產(chǎn)品列入醫(yī)保目錄，惠及廣大民眾。由此可以想見(jiàn)，今年的談判過(guò)程相比往年將更加平穩(wěn)，創(chuàng)新藥的支付保障制度也會(huì)更加常態(tài)化、制度化。醫(yī)保作為中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)的******支付方，通過(guò)降低醫(yī)藥企業(yè)市場(chǎng)準(zhǔn)入的交易成本，將在推動(dòng)產(chǎn)業(yè)升級(jí)和創(chuàng)新方面發(fā)揮更加積極的作用。
01價(jià)格發(fā)現(xiàn)機(jī)制
創(chuàng)新藥獨(dú)特的價(jià)格發(fā)現(xiàn)機(jī)制是資源合理分配的前提，醫(yī)保基金管理者需要給出足以打動(dòng)藥企的誠(chéng)意與預(yù)期利益空間。目前醫(yī)保擁有海量的歷史醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)和不同生產(chǎn)企業(yè)的申報(bào)材料，擁有了前所未有的制度優(yōu)勢(shì)和打開(kāi)價(jià)格迷霧的全局視野
創(chuàng)新藥品與其他競(jìng)爭(zhēng)充分的商品存在本質(zhì)上的差異。一方面，藥品的成本集中在上市前的研發(fā)與上市后的市場(chǎng)推廣上，藥品本身的生產(chǎn)成本占據(jù)藥品價(jià)格的比例較低；另一方面，創(chuàng)新藥在專(zhuān)利性獨(dú)占期有極大的動(dòng)力推動(dòng)藥價(jià)無(wú)限趨近支付方的******支付意愿，并通過(guò)差別定價(jià)的方法在獨(dú)一性的專(zhuān)利藥市場(chǎng)謀求******回報(bào)。因此，作為坐在創(chuàng)新藥品談判桌另一端的醫(yī)保基金管理者，必須給出足以打動(dòng)藥企的誠(chéng)意與預(yù)期利益空間，才能為保險(xiǎn)投保人爭(zhēng)取到更有利的價(jià)格。在藥品價(jià)格發(fā)現(xiàn)過(guò)程中，醫(yī)保方的優(yōu)勢(shì)在于行政和宏觀層面，而企業(yè)的優(yōu)勢(shì)在于商業(yè)和微觀層面。支付方這幾年始終在將醫(yī)保目錄管轄權(quán)上收到中央層面，并且通過(guò)精細(xì)化支付方式改革，整合各大醫(yī)院和醫(yī)生的自由裁量權(quán)，更是逐步加緊了其所覆蓋醫(yī)療服務(wù)的類(lèi)型和數(shù)目，限制患者的選擇權(quán)利。同時(shí)，醫(yī)保擁有海量的歷史醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)和不同生產(chǎn)企業(yè)的申報(bào)材料，擁有了前所未有的制度優(yōu)勢(shì)和打開(kāi)價(jià)格迷霧的全局視野。從企業(yè)的角度來(lái)看，醫(yī)保談判成功后，價(jià)格上的讓利能換取較低成本的市場(chǎng)份額提升，同時(shí)削減企業(yè)的商業(yè)推廣成本和消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)的價(jià)格門(mén)檻。
02企業(yè)期望管理
市場(chǎng)機(jī)制與政府管制雙重作用下，產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保后表現(xiàn)分化明顯。企業(yè)期望應(yīng)回歸理性：醫(yī)藥創(chuàng)新投資這個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)、高回報(bào)的根本動(dòng)力應(yīng)該是資本市場(chǎng)，而不是以保基本為主要目的的社會(huì)保險(xiǎn)
從理論上講，醫(yī)保準(zhǔn)入是一個(gè)多贏的結(jié)局；但是，在現(xiàn)實(shí)操作層面，紅桃17·c18起草會(huì)觀察到不同產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保后的表現(xiàn)呈現(xiàn)出明顯的分化。不僅有銷(xiāo)量一飛沖天，甚至出現(xiàn)過(guò)于搶手備品斷貨的產(chǎn)品；也有表現(xiàn)不溫不火的；更有進(jìn)入醫(yī)保依然被未進(jìn)入醫(yī)保的競(jìng)品打壓，甚至沒(méi)有完成醫(yī)保談判預(yù)算影響分析中的預(yù)期銷(xiāo)量。因此，國(guó)內(nèi)藥品市場(chǎng)既不能與全面競(jìng)爭(zhēng)、碎片化的美國(guó)市場(chǎng)類(lèi)比，也迥異于依賴政府資金維持的英聯(lián)邦國(guó)家衛(wèi)生體系。市場(chǎng)機(jī)制與政府管制都在創(chuàng)新藥保障上發(fā)揮了重要作用。而醫(yī)保方談判議價(jià)能力增強(qiáng)，背后隱含著強(qiáng)大支付方內(nèi)部行政力量的整合，以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行的更加有利于控費(fèi)的重構(gòu)。從醫(yī)保局建立伊始，“保障群眾健康、提升獲得感”就是醫(yī)保工作的根本出發(fā)點(diǎn)，因此醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)應(yīng)該作為一項(xiàng)全民健康的保障制度，而不會(huì)（未來(lái)也不會(huì)）是致力于扶持創(chuàng)新企業(yè)發(fā)展的產(chǎn)業(yè)政策。因此，盡管創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保客觀上保障了一些初創(chuàng)生物制藥企業(yè)的擴(kuò)大規(guī)模和老牌藥企的順利轉(zhuǎn)型，但是，醫(yī)藥創(chuàng)新投資這個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)、高回報(bào)的根本動(dòng)力應(yīng)該是資本市場(chǎng)，而不是以保基本為主要目的的社會(huì)保險(xiǎn)的職責(zé)所在。
03全程風(fēng)險(xiǎn)控制
醫(yī)保目錄調(diào)整的著眼點(diǎn)將逐漸從“進(jìn)入”轉(zhuǎn)為“調(diào)出”，“調(diào)出”帶來(lái)的沖擊將遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于“進(jìn)入”的正面影響。風(fēng)險(xiǎn)控制中，要關(guān)注企業(yè)維護(hù)價(jià)格的決心和政策影響力，但也不用高估某個(gè)產(chǎn)品意外未能進(jìn)入醫(yī)保所帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)
隨著醫(yī)療談判進(jìn)入“深水區(qū)”，醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整的著眼點(diǎn)逐漸從“進(jìn)入”開(kāi)始轉(zhuǎn)為“調(diào)出”。因?yàn)閾p失厭惡（loss aversion）的原因，已經(jīng)在目錄內(nèi)的藥品被調(diào)整出局帶來(lái)的沖擊，將遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于進(jìn)入目錄時(shí)的正面影響。因?yàn)檫@個(gè)原因，支付方需要未雨綢繆，一方面要繼續(xù)完善藥品“調(diào)出”工作的合規(guī)性和公正性，另一方面也不能低估企業(yè)對(duì)政策的了解程度和企業(yè)對(duì)政策的影響力。
“調(diào)出”機(jī)制，可能借鑒的模式和方向
從完善“調(diào)出”流程的角度：首先，正在進(jìn)行更新的衛(wèi)健委《國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄》工作流程或許可以提供良好的借鑒。這個(gè)目錄結(jié)合循證證據(jù)和藥品不合理使用現(xiàn)象的泛濫程度，采取了各省獨(dú)立申報(bào)、然后專(zhuān)家綜合意見(jiàn)匯總到30個(gè)品種的模式。這樣的做法既體現(xiàn)了各地用藥情況的差異，又能夠在決策中心化的機(jī)制中保證效率。或許是為了避免打擊面過(guò)大，30個(gè)品種還遠(yuǎn)不能滿足提高臨床合理用藥水平和節(jié)約醫(yī)保基金的目的。其次是借鑒帶量采購(gòu)中類(lèi)似信用定量評(píng)分的制度。對(duì)于存在不正當(dāng)推廣、涉嫌套取醫(yī)保資金的企業(yè)，所有旗下產(chǎn)品都會(huì)在醫(yī)保目錄調(diào)整和藥品“雙通道”準(zhǔn)入中受到影響。這種手段能夠讓醫(yī)師的處方行為擺脫醫(yī)療以外因素的影響，并對(duì)企業(yè)產(chǎn)生強(qiáng)力震懾，促進(jìn)行業(yè)合規(guī)水平提高。再者，可以借鑒多維度臨床價(jià)值決策系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)外的藥品進(jìn)行常規(guī)評(píng)價(jià)，利用臨床專(zhuān)家達(dá)成共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)化多維度評(píng)價(jià)體系，對(duì)同適應(yīng)癥下藥品進(jìn)行分級(jí)。或可借鑒歐洲衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)的做法，產(chǎn)品在臨床獲益分級(jí)上得分較低，或者相比目錄內(nèi)相似產(chǎn)品顯著較差，就可能被調(diào)低報(bào)銷(xiāo)比例，甚至直接調(diào)出目錄。
企業(yè)價(jià)格維護(hù)能力，不低估也不高看
風(fēng)險(xiǎn)控制中，不能低估企業(yè)對(duì)于維護(hù)價(jià)格的決心以及企業(yè)維護(hù)價(jià)格的能力。企業(yè)已經(jīng)開(kāi)始使用包括以商業(yè)保險(xiǎn)包裝的患者讓利、患者援助計(jì)劃和其他手段維持自己的價(jià)格體系。在極端情況下，甚至?xí)ㄟ^(guò)議題設(shè)置創(chuàng)造社會(huì)熱點(diǎn)，借助新聞推送和話題炒作產(chǎn)生對(duì)企業(yè)有利的社會(huì)導(dǎo)向輿論倒逼決策者讓步。醫(yī)保需要對(duì)此作出準(zhǔn)備。不過(guò)，也不用高估某個(gè)產(chǎn)品意外未能進(jìn)入醫(yī)保所帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)。絕對(duì)必須覆蓋的產(chǎn)品并不存在，即使是罕見(jiàn)病用藥，很多時(shí)候都存在目錄內(nèi)的替代產(chǎn)品。與保障極少數(shù)人群的產(chǎn)品相比，能夠擴(kuò)大醫(yī)保基本服務(wù)人群的保障水平、直接針對(duì)中國(guó)高疾病負(fù)擔(dān)領(lǐng)域的大適應(yīng)癥產(chǎn)品，才是關(guān)系到全民健康水平提升的努力方向。
總結(jié)<<<
筆者認(rèn)為，在醫(yī)保談判發(fā)展到目前的新形態(tài)后，醫(yī)保藥品準(zhǔn)入談判作為一項(xiàng)制度安排，需要將重心從單純談判本身，轉(zhuǎn)向談判上游的企業(yè)期望管理與全程風(fēng)險(xiǎn)控制。讓市場(chǎng)在醫(yī)療資源配置中起重要作用，同時(shí)要更好地發(fā)揮政府作用。政府通過(guò)系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的流程制定規(guī)則，對(duì)不同性質(zhì)的企業(yè)一視同仁，在公平公開(kāi)透明的模式下展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)。政府對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的價(jià)格調(diào)控，還需要與其他主體（包括商業(yè)保險(xiǎn)、患者群體）形成良好互動(dòng)。談判的價(jià)格形成機(jī)制，將成為醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展過(guò)程中具有指向作用的“風(fēng)向標(biāo)”和起到維穩(wěn)作用的“秤砣”。
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